李北方：从市场的手中拯救医生

【作者按】这几日的舆论热点是青年魏则西之死、百度竞价排名和莆田系，在舆论的漩涡中，愤怒的指向往往被模糊掉了，这是“抽象愤怒”的典型反应。大家在愤怒什么呢？魏则西去世这件事本身，引起的应是哀悼，而不是愤怒。总是有一些重症是当前的医术无法治愈的，这就是所谓的“治得了病，治不了命”，说因为信息的误导而耽误了其他治疗机会才导致死亡，恐怕不客观。真正可恨的是，明知无法治愈，却利用人不想放弃最后一丝希望的心理，把病人家庭的最后一分钱敲干榨净。这是市场逻辑推向极端的结果，如果允许市场规则进入医疗领域，则必然有走向极端的倾向，这是医疗行业的特性决定的。

在这里，重要的不是百度的竞价排名，谷歌也不一定比百度好；不是莆田系的道德水准，把民营医疗行业都让给马云，也好不到哪里去。重要的是必须面对这样一条朴素的真理：医疗领域天然是反市场的。医疗市场化不仅会给患者带来灾难，也会毁掉医生这个本应该神圣的职业。我们要彻底地检讨医疗市场化的思潮和实践，彻底否定它，让医疗回归到它应有的样子。百度和莆田系都应该受到惩罚，但这远远不够，如果讨论到最后，结论是应该让谷歌替代百度，阿里系替代莆田系，那将是更加悲剧的事。

《从市场的手中拯救医生》是我2014年写的一篇文章，希望能对读者朋友理解医疗行业的本质和医疗市场化的荒谬有所帮助。

杨念群先生在《再造“病人”》一书中引用了晚清小说《医界镜》中的一段话：“现今医界坏极，可靠的人，竟自不多，而病家请医，又全是外行，以耳为目，不问其人之实学如何，治效若何，只要听得名气响的，便请他施治。及至服他的方子，无效，不怪医者之贻误，反说已病至难医。”

这是小说家借人物之口对当时医界乱象的评价，其中可玩味之处颇多。晚清是旧秩序崩塌和新秩序萌芽的时代，医界自不能外.一些蒙事儿的庸医趁乱而起，庸医误人，家属却不怪他们，反倒自责；反观当下，患者及家属一旦有所不满，无论责任应如何认定，一概迁怒于医院和医生，医患纠纷不绝。

这形成了一个鲜明的对照。凡事皆有原因，在患者的眼中，医生为何从值得信赖（甚至盲从）的对象变成了敌意的靶子呢？

从医生作为一种职业的本质属性，以及医生在不同的社会经济安排中的位置等角度加以探究，可以窥见一些这种剧烈转变发生的原因。这样的发现也可以为医疗领域的改革提供指导性的参考。

理解医生：权力的视角

哲学家培根说，知识就是权力（Knowledge is power）。我们都习惯了“知识就是力量”这一约定俗成的翻译方式，要以另一种方式接受这个著名的论断并不容易；然而，理解知识与权力的对应关系，医学提供了一个最鲜活生动的例证。

人吃五谷杂粮，没有不生病的。如苏珊·桑塔格所言，“疾病是生命的阴面，是一重更麻烦的公民身份。”人一旦受到疾病的侵袭，谁可依靠？唯有医生。

疾病的尽头是死亡，恐惧死亡是人的本能。在“疾病王国”中，医生便是国王。对病人而言，医生不但是主宰，也是希望；医生不但提供技术性的帮助，还承载着道德性的含义。

权力，简单地说，就是人对人的支配关系。常人不了解身体患病的原理和治疗方法，只能将这个事务全权交给医生，听从医生的安排。每个人在就医的过程中都可以直接地体会到知识是如何转化为权力的。在医生面前，每个人都要放下日常生活中的羞耻感，让身体回归到一堆器官的组合的本质。这种权力关系在外科手术进行的时刻最尖锐地凸显出来，病人允许医生将自己的身体切开，生死全凭他决定。

另一方面，自古（无论中外）宗教与医学形影不离，古人将疾病视为上天的惩罚，那么治疗疾病就暗示着与上天沟通的能力。在这种想象中，对身体奥秘的通晓意味着对宇宙奥秘的通晓，进而，对身体的拯救与对精神的拯救便被视为不可分割的事。医生于是被视为一个神圣的职业。这种意象一直延伸到现代，鲁迅从“学医”到“从文”的转换以及在这二者（救治身体与改变精神）之间建立起的联系，都表明医学知识在知识体系中的特殊性和医生在所有行业中的特殊性。

在中国传统医学中，医生对病人的支配权力不像当代这么大。在向现代化转型的过程中，医生的角色发生了变化。

中医的基本诊断方式“望闻问切”，其中“问”是指询问病人的症状。老话说，“久病成医”，意思是病人接受治疗的过程也是学习医学知识的过程，中医领域对普通人是开放的。中医治疗方式意味着病人的主观感受和判断在整个诊治过程中占据一席之地，病人对自己的治疗有一定的发言权。挪用时髦的政治学话语，可以说，中医诊治是比较“民主化”的。

随着西医的侵入和普及，诊治中的“民主化”色彩逐步被剔除，医生的“独裁”地位被巩固。民国时期的名医范守渊有句名言，“中国病人之多，称雄世界，到处都是病夫；但真正够得上资格做病人的，却又实在太少了。”这里说的“病人”是指服从医生绝对权威的患者，那些妄图对自己的治疗指手画脚的病人都是“不配生病的人”（胡适语），只是 “病夫”而已。现代医学权力的傲慢可见一斑。

医生的“独裁”是随着医院的出现而出现的。以前中国没有医院，医生要么坐堂，要么出诊，治疗的空间是家庭。医院在西医传入之后才出现，中国的医院脱胎于近代传教士建立的教堂。按福柯的说法，医院和学校、军队、监狱等一样，是规训的重要场所，在医院中，医生对病人的绝对权威得以确立和维持。

医生权威的背后其实是理性的权威。在今天的医院里，不仅病人对诊治没有发言权，医生的发言权其实也是有限的，真正的权威是各种冷冰冰的医学仪器。正如李敖所嘲笑的，现在的医生，一旦停电就不会看病了。

医德与医生的经济生活

医生与病人之间高度不对等的权力关系，意味着医疗领域天然是反市场的。市场经济正常运转的前提是供需双方在信息占有和行为能力等方面大体对等，但这个先决条件在医患之间完全不存在。

市场经济假设参与者是理性人，即以最小付出获得最大回报的人，然而病人不是这样的理性人，他们在不了解同类医疗服务的差异的情况下会倾向于“不求最好，但求最贵”，以求心安。或许可以说，病人的理性是以非理性的面目表现出来的。

医疗领域的反市场特性要求医生这个行业要具有独特的职业道德，即所谓“医者父母心”。医生应以如父母对子女般的责任心对待病人；相应地，全社会给医生以高度的尊重作为回报。这是良好的医患关系的基础。

医德的存在需要一定的经济形式作为土壤。医疗领域是反市场的，并不等同于医疗市场是非经济性的。既然是一个职业，作为个人的医生就要靠行医养家糊口；作为一个行业，医生的存在有赖于大的社会经济背景。建国前后，全国大部分的医生集中于浙江和广东，因为绝大多数地区太穷了，以至于没有足够的社会剩余来养活医生这个行业。

传统社会里医生行医大体有两种办法：一是出诊，病人家庭要雇轿子把医生接来，在医生看病开方后备酒饭款待，然后送一个红包，数目视家庭情况而定；另一种是坐诊，病人上门请医生看病开方，然后自觉地放一个红包在桌上，同样数目不限。

付诊费的方式是最值得深思的，它是非市场化的，付费被等同为敬意的体现，而不是明码实价地购买医疗服务，这就把经济关系用一层温情脉脉的面纱包裹了起来。义诊也是很多医生行医生涯的一部分。据说，坐堂行医起源于医圣张仲景，他在任长沙太守期间，每逢初一十五就坐在衙门大堂上，免费给穷苦百姓看病。

于是，传统的行医制度就在一定的社会经济发展条件下让尽可能多的人看得起病，不至于因为贫穷而求医无门。这样，医生整体上就赢得了社会的尊敬。

这是典型的波兰尼式的“嵌入”式经济活动，即经济行为服从人的社会性，而不是相反；它与道德是相辅相成的，而不是敌对的。

传统医疗领域的特征还包括“医药分离”。医生只负责看病开方，病人拿到药方再去药房抓药，医生的收入与卖药无关。鲁迅在《<呐喊>自序》中简略地回顾了其父生病期间的往事，提到了三个关键点，质铺（当铺）、药店、开方的医生。前两者是市场化的机构，“从小康人家而坠入困顿”主要是它们造成的，尤其是作为金融机构的当铺，从鲁迅的笔下可以感觉到他的怨气（“从一倍高的柜台外送上衣服或首饰去，在侮蔑里接了钱”）；而对医生，鲁迅的抱怨只是“所用的药引也奇特”。

在这种非市场化的医疗模式下，医生的收入相对而言仍是高的，当然这是理所应当的，一个受人尊重的职业需要相对体面的生活与之相称。甚至在上世纪70年代，赤脚医生的收入也高于一般农民。

赤脚医生继承了传统医生的很多特点，比如植根于熟人社会，不把自己的技能直接作价出售，收入与药品无关等。杨念群在《再造“病人”》一书中大量使用了对当年的赤脚医生的访谈，表明他们比普通社员挣更多的工分，而且普遍受到尊敬和爱戴，村干部到农民家有可能挨骂，但赤脚医生进家门，农民会用最好的饭菜招待。

医德是与医生的这种经济生活相适应的。在这种机制下，医生的生活有保障，没有从病人身上挣钱的欲望，可以将救死扶伤放在首位；相应地，病人并不觉得受到了医生的盘剥，并且感念医生的帮助。俗话说，“治得了病，治不了命”，即便病人不治死亡，家属也一般不会责怪医生。如果像今天这样，一旦病人有事就要找医生算账，恐怕医生这个行业早就灭绝了。

良性的医患关系便建立在这样的基础上。于是在混乱时期才会出现开头所说的那种庸医也不被追究的状况，因为庸医消费的是长久以来积累下来的全社会对医生的信任。

救救医生

如今，对医生的尊重和信任在我们的社会中几乎消失了。

问题出在围绕着医生发生的双重转变上：与传统时期相比，一方面是医生相对病人而言绝对增长的权威，另一方面是医生经济生活模式的转化，医生不再是接受社会“供养”的行业，而是成了在市场上出售专业技能的逐利者。关于后一个转变，马克思在《共产党宣言》中概括得简单明了，“资产阶级抹去了一切向来受人尊崇和令人敬畏的职业的神圣光环。它把医生、律师、教士、诗人和学者变成了它出钱招雇的雇佣劳动者。”

去除了医生头上的“神圣光环”，把市场机制引入医疗领域，传统的以互敬互谅为特征的医患关系模式就崩塌了。医生成了出售专业技能的卖方，病人成了购买医疗服务的买方，医患关系简化为金钱交换关系，于是原来包裹在医患之间经济关系上的道德面纱被掀开，医德不再有藏身之地。医生也要过日子，就得从病人身上挣钱；病人既然花钱购买医疗服务，就会要求服务质量，要求医生对治疗付全部责任。

市场经济假定买卖双方通过博弈可以达到均衡，但在医疗领域，这个假定永远只能是假定。医患双方只能是形式上平等的卖方和买方，医患之间的实质平等根本不可能存在，极度不对等的权力关系可以将市场交换关系轻易地转化为一方对另一方的剥夺。哪怕医生是负责任的，没有滥用自己的权力，也不能打消病患一方的顾虑。这就是医患关系紧张的根源。

把医生推向市场会引发严重问题不是什么新发现。福柯说过，医生的服务应该免费，这样才能与其职业的神圣属性相配。跟随晏阳初搞乡村建设试验的公共卫生学家陈志潜早在上世纪30年代就指出，“一般人民的心理不容许科学与商业同时同等的发展。打盐水一针，收大洋十元，是日见不鲜的事实，就蛮可以证明医学商业化后必定流于欺骗。最漂亮的医生，应用最漂亮的器具与语言，专门伺候社会上极少数的阔老爷姨太太，是今日社会上大多数知名医师的勾当。这种欺骗与伪饰的形态，绝对是一种科学商业化后的结果，与中国人民健康毫无关系。”

医疗服务不应收费，不应理解为医生不能有收入，而是说医生的收入不应该和病人看病的花销直接挂钩。多年来，我国公立医院的医生收入中只有15-20%来自政府拨款，其余都靠医院自己从病人身上去挣，而挣钱的方式无非就是“以药养医”。在这种机制下，有些医生开大处方、让病人做不必要的检查等也有迫不得已的成分，毕竟医生也要吃饭。

客观地说，绝大多数医护人员是好的，他们救死扶伤，而且工作时间长、压力大，却要承受社会的负面评价，甚至人身安全都面临着威胁。和被看病难、看病贵压得喘不过气来的病人一样，医护人员也是医疗市场化制度的受害者。

要缓解医患关系的紧张，就得直面医患关系的反市场特性。国家应当承担起责任，让作为医疗体系主体的公立医院彻底回归公益属性，采用财政拨款直接为医护人员支付体面工资的形式替代旧模式下的社会“供养”，让医生重新以服务者的形象在病人面前出现，让道德的光环重新回到医生的头上。

这不仅是为广大人民的健康负责，也是为了拯救医生这个古老的神圣的行业。